寒战
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寒战，证名。见《素问玄机原病式.六气为病》形寒作颤抖状。体内寒盛多见此证，亦可由热郁所致。在诸热病中，疟疾“先寒后热”之寒，多表现为寒战。参见寒栗，战栗。
寒战，机体为了抵御外界寒冷的气候，维持正常的体温，会通过寒战来产生大量的热量。从而保证了机体的正常生理功能。
总体上说是身体急需能量补充，打寒战的时候身体肌肉抽动，这个时候细胞会产生能(neng)(neng)量来支持(chi)肌肉(rou)运动(dong)。而产生的能(neng)(neng)量中除一部分用(yong)于细(xi)胞自身(shen)活动(dong)，大(da)部分一热能(neng)(neng)形式散失，所以人冷(leng)的时候(hou)会打(da)寒战。
目录 |
原因(yin)
手术类
1.麻醉患者散热增加：硬膜外阻滞后，阻滞区皮肤温度明显增加，而非阻滞区皮肤温度下降，同时鼓膜温(wen)(wen)度降低(di)，当鼓膜(mo)温(wen)(wen)度下降幅度接(jie)近0.5℃时，则开始发(fa)生(sheng)寒战，提(ti)示硬
膜外麻醉后寒战与中心体温降低有密切关系。
2.麻醉患者产热增加：体温调节中枢为保持恒定的温度主要通过骨骼肌收(shou)缩以增加热(re)能的产生(sheng)来加以调节(jie)。但阻滞区的骨骼肌已丧失收(shou)缩产热(re)能力，只有非(fei)阻滞区的骨骼肌产生(sheng)收(shou)缩，因(yin)此临床上就(jiu)出现(xian)寒战的现(xian)象。
3.环境温度过低：包括室内温度过低、皮肤用易挥发消毒剂(如75%乙醇)且消毒面积(ji)过大，术中(zhong)输(shu)注(zhu)大量(liang)冷(leng)液(ye)体或温(wen)度较低(di)的库存(cun)血，以及用大量(liang)的冷(leng)盐水反复冲洗体腔等。
4.体温过高：见于急性腹膜炎而急诊手术者。
5.输液或输血导致的热源反应
生活类
1. 低温的因素：由于低温引起的寒战属于冷诱导的温度调节寒战。冷通过刺激体表温度受体和颅内温度神经元，同时作用于下丘脑的(de)体温调节中枢，使(shi)肌肉(rou)、心肺活动增(zeng)强(qiang)，产热增(zeng)加(jia)，以保持身体的(de)热平(ping)衡(heng)。
2. 致热原因素：如患者在手术输血输液过程中，突然出现寒战、高热，体温可达38～41℃并伴有恶心、头疼、脉速(su)等症(zheng)状(zhuang)，应(ying)警(jing)惕(ti)输(shu)血输(shu)液所致的热原反应(ying)。这可能是由于致热原使体(ti)温调节中枢失衡所引起。
3. 病人因素：研究表明，年轻病人麻醉后寒战的发病率高于(yu)老(lao)年病(bing)(bing)人，这可(ke)能与(yu)年轻病(bing)(bing)人机(ji)体(ti)对(dui)低热的保护机(ji)制比老(lao)年病(bing)(bing)人完善有关。另外，Crossley对(dui)2595例进入观(guan)察室的病(bing)(bing)人进行观(guan)察发现，男(nan)性病(bing)(bing)人寒战(zhan)发生率(lv)显(xian)着高于(yu)女性病(bing)(bing)人，青壮年病(bing)(bing)人高于(yu)小儿(er)和老(lao)年病(bing)(bing)人。而寒战(zhan)的发生与(yu)病(bing)(bing)人的身高、体(ti)重(zhong)无明显(xian)关系。
4. 药物因素：研究发现，术前使用抗胆碱药可减少寒战的出现。在术中应用阿芬太尼和哌替啶也可减少寒战的发生，而在术中应用挥发性麻醉剂则易发生寒战。报道术前应用止痛药的病人寒战发生率高于不用止痛药者，而术前给安定药的病人(ren)寒战率(lv)低于不给(ji)安(an)定剂的病人(ren)。
5. 缺氧：手术过程中，多种因素可导致低氧血症，使患者出现缺氧性寒战，可伴有头痛、脉率增快、呼吸深快、血压上升、PaO2下降。严重时心率减慢、呼吸抑制、神智不清，甚至惊厥。
分类
在医学上来讲，寒战大多发生在急性发热性疾病之前。感染性疾病的致病原，作用于机体引起发热时，病人全身发冷、起鸡皮疙瘩和颤抖，即肌肉不自主活动，此称为恶寒战栗，简称寒战。寒战是高热的先声，寒战期间，体温已有升高，在发热不太高的前期，有时病人仅有全身发冷感，而无战栗，称为发冷。二者在程度上不同，但可反映发热性疾病在性质方面的区别。临床上常见以下疾病可引起寒站：
急性细菌(jun)性感染
如脓胸、肺脓肿、丹毒、胆囊炎急性发作、门脉血栓性脉管炎、细菌性肝脓肿、骨髓炎等各种(zhong)急性发(fa)热性疾(ji)病，均先寒战后(hou)高热，继而出现各种(zhong)疾(ji)病特有的(de)症(zheng)状。
肺炎
可先出现寒战，随之发生高热，体温呈稽留热型。胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰等呼吸道症状，多在寒战和高热之后出现。个别患儿可无发热，甚至体温过低，此多见于休克型肺炎。
支气管肺炎
发病(bing)(bing)急者(zhe)可先出现(xian)寒(han)战(zhan)再(zai)出现(xian)发热，发病(bing)(bing)缓慢者(zhe)可无寒(han)战(zhan)，此(ci)时(shi)发热多为渐升型(xing)。
亚急性细菌性心内膜炎
在高热开始前可有寒战，并多次反复，在发生栓塞时此种现(xian)象(xiang)更易出现(xian)。
手术寒战(zhan)
这种现象临床较为常见，尤其是冬春季节，气候越寒冷，寒战反应发生率越高。手术后寒战反应的发生多由于手术中体表暴露、皮肤消毒等引起散热过多；术中失血；大量输液输血；手术时的紧张心理，使周围血管痉挛收缩，影响回心血量和微循环；麻醉药物进人机体后，体表血管扩张，散热增加，麻醉药毒性反应致体温下降。也有人认为麻醉苏醒过程中由于麻醉药的残余作用使大脑体温调(diao)节(jie)中(zhong)枢(shu)功能紊乱(luan)，导致寒战发生。
其他(ta)
另外，人们在生活中常常可以看到，有的患儿在发热前先出现寒战，寒战过后往往表现为高热。这是因为多数患儿的发热是由致热原所引起。中性粒细胞和大单核细胞内含有致热原前质，在一定的刺激条件下，白细胞可被激活，并且释放致热原。致热原通过血流到丘脑下部的体温调节中枢，体温调节中枢受到刺激后，就会产生兴奋，冲动通过交感神经引起皮肤毛细血管收缩，血流减少，这时皮肤温度就会下降，从而刺激温度感受器引起骨骼肌张力增加，肌纤维呈微细收缩，皮肤(fu)内(nei)竖毛肌收缩。因此．患儿会出(chu)现寒战(zhan)，我们会看到(dao)孩子的皮肤(fu)出(chu)现“鸡皮疙瘩(da)”。
在寒战后出现的发热一般都是高热，多见于重症感染，应该(gai)积极做好治疗和护(hu)理(li)工作。在患儿寒(han)战时，应进行保(bao)温，尤其是四(si)肢(zhi)等末稍部(bu)位的保(bao)温，给予服用热(re)饮(yin)料(liao)。在高(gao)热(re)时，要及时降温，并随时观察病情变化，防止发生惊厥。
治疗
导致寒战(zhan)的(de)(de)病(bing)因(yin)较多，每种疾(ji)病(bing)的(de)(de)治疗(liao)都不甚相同。故应(ying)该(gai)根据病(bing)因(yin)不同对因(yin)处(chu)理(li)。但针(zhen)对寒战(zhan)这个症状而言(yan)，可以(yi)采取(qu)一些治疗(liao)措施以(yi)缓解(jie)寒战(zhan)，尤其是在手术(shu)时(shi)(shi)。寒战(zhan)的(de)(de)发生(sheng)会影(ying)响手术(shu)的(de)(de)顺利进行，所(suo)以(yi)需要及时(shi)(shi)控制寒战(zhan)。
药物治疗
（1）中枢兴奋药：代表性药物是多沙普伦，中枢性兴奋药，加快大脑从麻醉药物抑制中的恢复，由此建立对脊髓反射的正常控制，产生有效的治疗麻醉后寒战作用。 Fry用1mg/kg多沙普伦治疗14例寒战病人，有效率100%，无任何并发症。 Singh选择60例病人进行双盲对照研究，生理盐水组（n=20）、哌替啶组（0.3mg/kg,n=20）和多沙普伦组（1.5mg/kg,n=20），静脉给药(yao)2～3分(fen)钟(zhong)后，多(duo)沙(sha)普伦和哌替啶组均能有效治疗寒战(zhan)，而生理盐(yan)水组给药(yao)10分(fen)钟(zhong)后，15例病(bing)人(ren)仍(reng)然(ran)寒战(zhan)。
（2）阿片类药：代表药物为哌替啶，通过兴奋μ和κ吗啡受体而(er)产生控(kong)制(zhi)寒战的(de)效果，其中主要通(tong)过兴奋κ受体而(er)起(qi)作(zuo)用(yong)。 Claybon等使用(yong)哌(pai)替啶0.4mg/kg，在5分钟(zhong)内(nei)73%的(de)麻醉后寒战病人的(de)寒战消失。
（3）α2-肾上腺能受体激动剂：代表药物是可乐定，具有抗麻醉后寒战作用，可能是通过抑制大脑体温调节中枢，降低寒战阈值，在脊髓水平抑制体温传入信息，从而抑制了寒战。 Joris等选择40例寒战病人，生理盐水组或可乐定37.5μg组的寒战控制效果无差异性，而可乐定75μg组在给药后4分钟，寒战消失率为100％；可乐定150μg组给药后2分钟内，寒战全部消失。表明应用可乐定治疗寒战，疗效显著，并与药量呈正相关。
（4） 曲马多：曲马多的作用机制：在脊髓节段上，具有抑制5-HT和去甲肾上腺素重吸收，减弱阿(a)片活(huo)性(xing)，抑制(zhi)疼痛(tong)信号传递等作用(yong)。 5-HT和去甲(jia)肾上腺素(su)在(zai)(zai)体温控制(zhi)中(zhong)起着(zhe)重要作用(yong)，但曲(qu)马(ma)多对(dui)体温控制(zhi)的(de)(de)影响仍有(you)待于阐明(ming)。 Witte等对(dui)72名成年患者证实，1mg/kg曲(qu)马(ma)多。可100%阻止寒战发生，比较(jiao)曲(qu)马(ma)多与(yu)哌替(ti)啶(ding)的(de)(de)作用(yong)，认为在(zai)(zai)哌替(ti)啶(ding)与(yu)之前所(suo)用(yong)的(de)(de)阿(a)片药有(you)协同作用(yong)，可能有(you)呼吸抑制(zhi)危(wei)险，而曲(qu)马(ma)多则较(jiao)安全和有(you)效。
物理治疗
Sessler等对硬膜外麻醉病人(ren)，采取皮肤加(jia)热或不(bu)(bu)加(jia)热措施，结果不(bu)(bu)加(jia)热组的(de)寒(han)战(zhan)发生率高(gao)，鼓膜(mo)温度(du)明显降(jiang)低。 Sharkey观察30例寒(han)战(zhan)病人(ren)使用辐射热治疗，22例寒(han)战(zhan)消(xiao)失(shi)，4例寒(han)战(zhan)减(jian)轻。
通过物理方法给患者保(bao)温(wen)，或提高环境温(wen)度，可(ke)减少冷信息传入，减少和抑(yi)制(zhi)寒战，此(ci)项观点已(yi)被普遍接受。
手术预防(fang)寒战措施
1.术前心理(li)护(hu)理(li)：手(shou)术前1 d，到病(bing)房(fang)了(le)解患(huan)者的(de)(de)病(bing)情及心理(li)状态，给予患(huan)者必要的(de)(de)解释，包括硬膜外(wai)麻(ma)醉的(de)(de)可靠性、方式等(deng)。
2.调整手术间温度湿度，减少机体散热：在秋冬及初春季节，气温偏低，术前术中保持体温很重要。因此，在患者进入手术室前，宜提前将室温提高至25℃左右，麻醉前要给患者盖好被子，提醒医生尽量缩短皮肤消毒时间。需要注意的是，如有条件，应控制室内湿度在40%～60%之间，以减少患者术中的蒸发散热(re)(re)。另(ling)外，不应以(yi)自(zi)我(wo)感觉来(lai)判定患者是否舒适，因(yin)为(wei)患者术中(zhong)无太(tai)多覆盖，且体腔暴(bao)露，散热(re)(re)要比普通人大得多。
3.输(shu)入预热(re)液(ye)体：术中所输(shu)入的(de)液(ye)体及冲洗体腔所使用的(de)液(ye)体应提前(qian)预热(re)，以免不必要的(de)热(re)交换所引(yin)起的(de)体热(re)散失(shi)。我们(men)的(de)做(zuo)法是，将液(ye)体提前(qian)放入40℃的(de)水浴锅内加(jia)热(re)，然后用于患者。术中所输(shu)库(ku)血(xue)，可(ke)组(zu)织台下人员进行适当预热(re)。
4.术前及术中用药：术前应根据患者具体情况给予镇静催眠药。术中配合麻醉医师给予冬眠、镇痛联合用药，如哌替啶、安定(ding)等。
5.及时处理输血或输液引起的致热源反应：此类反应除有寒战外，还有皮疹等临床表现，因此应认(ren)真细致观(guan)察并加以区别(bie)，及时(shi)给予抗过敏处理。
6.吸氧：如果因室温低或其他原因使患者体温降低至34～30℃，机体则通过增加产热和减少散热来保持体温，从而出现寒战。此时，血糖升高，心(xin)率、心(xin)律也出(chu)(chu)现相应变化，氧(yang)(yang)利用减(jian)少，如果吸(xi)入氧(yang)(yang)浓度不够(gou)，就很容易出(chu)(chu)现低氧(yang)(yang)血(xue)症。为避免此反(fan)应发生，术(shu)中应持续面罩给氧(yang)(yang)。
围手术期寒战多见于椎管内麻醉，可于术前、术中、术后出现麻醉后寒战的确切发生机制尚不清楚，即使保温、输入温液体也不能有效防止寒战的发生，可能是神经、内分泌及运动系统等共同调节寒战的发生、发展过程。麻醉后寒战是一种体温调节现象，是对中心体温降低的一种生理反应。椎管内注入局麻药导致部分交感神经被阻滞，阻滞区的血管不能发生代偿性收缩，削弱了机体对寒冷的反应能力，因此体温通过传导的方式迅速由中央室向外周室分布，中央室的体温随之下降。另外运动神经被阻滞后，通过肌肉运动和张力产生的热量随之减少，阻滞区域皮肤温度上升给调节系统造成错觉，使其对实际是低于正常的中心体温不发生反应，区域阻滞后外周(zhou)的(de)冷感觉传入信号(hao)被阻断，中(zhong)(zhong)枢(shu)认为外周(zhou)处于(yu)温(wen)暖状(zhuang)态，因而中(zhong)(zhong)枢(shu)不(bu)指令产(chan)热以增加外周(zhou)温(wen)度。众多因素(su)致使机体产(chan)热减(jian)少(shao)，中(zhong)(zhong)央室温(wen)度进一步降低，引起寒战反应(ying)。
椎管内麻醉后寒战的防治：
1、生物胺类：曲马多是临床常用的镇痛药，同时还具有强效的抗寒战作用，其作用机制是抑制突触对5-HT、去甲肾上腺素及肾上腺素的摄取，促进5-HT的释放，并能有效作用于中枢的α2肾上腺素能受体。
α2肾上腺素能受体激动剂，此类药物主要作用于钾离子通道，使钾离子内流增加，神经细胞处于去极化状态，神经冲动传导减慢，导致体温中枢对体温的敏感性降低。另外，它还可以阻滞钙离子内流，使其停留在细胞表面，发挥体温调节中枢稳定细胞膜的作用，降低冲动传导的效(xiao)应。其代(dai)表药物为可乐定。
5-HT III型受体拮抗剂是一种抗呕吐药，其代表为恩丹西酮，8mg静注可有效抑制术后寒战，且无心血管副作用，与吗啡、地西泮、硫喷妥钠之间无相互作用。由于其注射1.5h后产生最大作用，半衰期3小时，建议术前用药。格雷司琼是另一种高选择性5-HT III受体拮抗(kang)剂，3mg本药缓慢静注可有效防(fang)治术(shu)后寒战的发生，其可能机制(zhi)为抑(yi)制(zhi)下丘脑(nao)水平对体温的调(diao)节。
2、肽类：代表药物为哌替啶，其抗寒战效果是抗血管收缩效应的两倍，它不仅可以激动μ受体还可以激动κ受体，并对多种非阿片类受体产生不同程度的效应。镇痛剂量的哌替啶可有效抑制5-HT的再摄取（但哌替啶与单胺氧化酶抑制剂联合应用时，可导致5-HT的积累，发生致命性的高热），抑制中枢及神经末稍去甲肾上腺素的再摄取，且这种效应不被纳洛酮所阻断，故不(bu)受(shou)阿片受(shou)体(ti)调节。另外(wai)它还激动(dong)α2-肾上(shang)腺(xian)素能受(shou)体(ti)，对M受(shou)体(ti)产(chan)生竞争(zheng)性拮抗效(xiao)应(ying)。哌(pai)替啶独特的(de)抗寒战效(xiao)应(ying)可能是对上(shang)述不(bu)同类型的(de)受(shou)体(ti)的(de)综合调节的(de)结(jie)果。
3、NMDA受体拮抗剂：苯海拉明具有M及NMDA受体拮抗效应，可应用于围手术期(qi)止(zhi)痛和抗寒战(zhan)
4、兴奋剂：哌甲酯是另一种有效的抗寒战药物。它的作用机制是作用于多巴胺、去甲肾上腺素、5-HT神经纤维突触前部位，阻止这些神经递质的再摄取。其对脊髓和上(shang)行觉醒系(xi)统的激活(huo)可能(neng)是其抗(kang)寒战效应的主要作用机制。
由于尚未发现决定寒战反应的特定解剖学结构或生理、药理部位。所以，除术中要求低温进行心脑等重要脏器保护和脊髓损伤病人，所(suo)有患者均应(ying)采用保温措(cuo)施(shi)。各种抗寒(han)战(zhan)药物通过不(bu)同(tong)的作用机制达到不(bu)同(tong)程(cheng)(cheng)度(du)的抗寒(han)战(zhan)目的，临床(chuang)上应(ying)根据患者的麻醉及手术(shu)类型及寒(han)战(zhan)程(cheng)(cheng)度(du)的不(bu)同(tong)选择药物。
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